Naam organisatie

Gegevens contactpersoon (betaling vindt plaats door de persoon die als contactpersoon staat vermeld)

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mail*

Rekeningnummer*

[?]

* zijn verplichte velden. Neemt u als particulier deel aan de fietstocht, dan vragen wij u de contactgegevens hierboven in te vullen en vervolgens in de tabel hieronder uw naam en die van eventuele andere deelnemers in te vullen.

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht

Volw/kind

Aantal km

Fietshuren of kinderzitje

Kosten

Niet fietsen, wel bijdragen?

U wilt of kunt op zaterdag 28 mei niet meefietsen, maar wilt wel graag een financiele bijdrage geven? Dat kan door het contactformulier in te vullen. U vult uw gegevens in en geeft aan welk bedrag u wilt geven. Vervolgens klikt u op versturen.

Graag wil ik bijdragen voor: euro =

Wij vragen u het door u genoemde bedrag van binnen twee weken aan ons over te maken. Het rekeningnummer is 29.80.04.402 op naam van Stichting Elkien onder vermelding van Habitatfietstocht.

Hartelijk bedankt voor uw bijdrage!